Rodné číslo Křestní Příjmení Adresa trvalého bydliště (uvedená v občanském průkazu) Ulice Č. popisné Č. orientační PSČ Město Kontaktní údaje Telefon E-mail Hlavní věřitel pohledávek Celková výše dluhu Já, výše uvedený tímto dávám souhlas se zpracováním osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a žádám, aby byl vymazán dluh evidovaný na www.nebankovni-registr.cz. Pokud si přejete doplnit informace o pohledávce či upravit souhlas